Beperking bewegingsvrijheid
Beperking bewegingsvrijheid
BC20-058 16 december 2020
Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid
| Inzake | : [klaagster] |
| Klachtnummer | : BC20-058 |
| Instelling | : Pro Persona |
| Datum ontvangst klacht | : 4 december 2020 |
| Schorsingsverzoek | : n.v.t. |
| Hoorzitting | : 14 december 2020 |
| Datum beschikking | : 17 december 2020 |
Uitgenodigd voor hoorzitting en digitaal aanwezig
[klaagster] (klaagster)
[advocaat] (advocaat)
[verweerster] (verweerster)
[verweerster] (arts)
[voorzitter] (voorzitter klachtencommissie)
[lid 1] (psychiater)
[lid 2] (jurist)
[ambtelijk secretaris] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)
Juridische status
Zorgmachtiging
Klachten
- Beperking vrijheden
- Insluiting
Procesverloop
De klachtencommissie heeft op 4 december 2020 een klaagschrift ontvangen, inclusief de beschikking van de rechtbank en de informatiebrief verplichte zorg. Op 4 december is verweerster schriftelijk geïnformeerd over de klacht en uitgenodigd voor de hoorzitting. De klachtencommissie heeft op 10 december 2020 het verweerschrift inclusief bijlagen ontvangen en deze zijn diezelfde dag per mail doorgestuurd naar de advocaat van klaagster.
De hoorzitting heeft op 14 december 2020 plaatsgevonden middels videoconferentie. Bij die gelegenheid hebben alle partijen hun standpunt kunnen toelichten. Partijen is aan het einde van de hoorzitting medegedeeld dat zij uiterlijk 18 december 2020 de schriftelijke uitspraak van de klachtencommissie tegemoet kunnen zien.
De klachtencommissie heeft inzage gehad in de volgende stukken:
- Klaagschrift;
- Verweerschrift;
- Beschikking rechtbank 24-9-2020;
- Medische verklaring 2-9-2020;
- Bevindingen GD d.d. 15-9-2020;
- Informatiebrief VZ 30-9-2020;
- Beslissing verlenen verplichte zorg d.d. 25-9-2020;
- Decursus periode 24-9-2020 t/m 9-12-2020;
- Rapportage verpleegkundige periode 24-9-2020 t/m 10-12-2020;
Termijn
Het klaagschrift bevat 2 klachten als omschreven in artikel 10:3 Wvggz en heeft deels betrekking op een beslissing waarvan het gevolg niet meer actueel is (insluiting). De klacht over de beperking bewegingsvrijheid moet gezien worden in een algemener kader waarbij die situatie zich opnieuw kan voordoen. Om die reden ziet de klachtencommissie zich gehouden binnen twee weken na ontvangst van het klachtenformulier een schriftelijke en gemotiveerde beslissing te nemen. Deze termijn loopt af op 18 december 2020.
Feiten
Klaagster is een 72-jarige vrouw, bekend met een persoonlijkheidsstoornis in de vorm van borderline. Tevens is er sprake van een licht verstandelijke beperking.
De rechtbank Gelderland heeft op 24 september 2020 een beschikking voor een zorgmachtiging afgegeven. Deze zorgmachtiging is verleend voor de periode t/m 23 maart 2021. De verplichte zorg die opgenomen is in deze zorgmachtiging betreft o.a. het insluiten van betrokkene en het beperken van haar bewegingsvrijheid, evenals het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische behandelmaatregelen. Voor alle verplichte zorg geldt dat deze is afgegeven voor een maximale periode van 6 maanden.
Standpunten van partijen
De ingediende klachten betreffen een incident waarbij klaagster verplicht op haar kamer moest verblijven en een algemene klacht over willekeur bij het beperken van klaagsters vrijheden.
Bij de start van de hoorzitting wijst de voorzitter klaagster en haar advocaat erop dat de in het klaagschrift genoemde datum van het incident niet correct is. De juiste datum is 26/27 november 2020. Tevens is er een onjuiste verweerder vermeld in de klachtbrief. De advocaat stemt in met deze aanpassingen en geeft aan dat hij gemerkt heeft in het contact met klaagster dat het voor klaagster soms ingewikkeld is om terug te kijken naar data waarop incidenten hebben plaatsgevonden.
Beide klachten hebben een verschillende behandeltermijn gezien het feit dat er wel of geen sprake meer is van actualiteit. Partijen gaan akkoord met het gelijktijdig behandelen van beide klachten door de commissie.
De advocaat licht toe dat het grootste knelpunt is dat klaagster vaak niet begrijpt waarom ze naar haar kamer gestuurd wordt. Bij hetzelfde gedrag wordt ze soms wel en andere keren niet naar haar kamer gestuurd. Ze ervaart dit als willekeur.
Een tweede probleem is dat er verschillend wordt gekeken naar klaagsters fysieke mogelijkheden als ze op haar kamer is. Als ze op haar bed ligt en de rolstoel staat verderop kan ze niet zelfstandig naar de rolstoel en de kamer verlaten. Daarom voelt een dergelijke situatie als insluiting. In het verweerschrift staat vermeld dat klaagster zelfstandig de kamer kan verlaten. Volgens klaagster is dit niet het geval. Klaagster ziet deze klacht en de hoorzitting als een signaal dat ze het ergens niet mee eens is maar ook als een kans om iets te verbeteren.
Verweerster reageert op het gevoel van insluiting en op de situatie wanneer klaagster op bed ligt. Zij weet dat klaagster veel ondersteuning nodig heeft om in de rolstoel te komen. Het lukt klaagster echter regelmatig ook om zelfstandig vanuit bed in de rolstoel te komen. Klaagster verblijft vanaf 2016 op vrijwillige basis bij [locatie]. Regelmatig is er sprake van groepsontwrichtend gedrag van klaagster. Om escalatie te voorkomen wordt klaagster dan naar haar kamer gebracht. Hiervoor was geen juridische grondslag. Omdat klaagster het soms niet eens was met een besluit om haar naar de kamer te brengen is ervoor gekozen om hiervoor een zorgmachtiging aan te vragen.
Verweerster geeft aan dat er geen sprake is van willekeur maar hetzelfde gedrag van klaagster leidt niet altijd tot een dreigende situatie op de groep en dus ook niet altijd tot een besluit om klaagster naar haar kamer te brengen. Dat kan voelen als willekeur. Verweerster merkt op dat naast de reactie van klaagsters gedrag op medebewoners ook de persoonlijke grens van medewerkers een rol kan spelen bij zo’n besluit. Middels het bejegeningsplan wordt geprobeerd zoveel mogelijk te kaderen zodat voor klaagster duidelijk is wat de spelregels zijn. Uit het betoog van de advocaat van klaagster maakt verweerster op dat dit nog niet voldoende duidelijk is. Medewerkers kunnen dat wellicht nog wat extra toelichten op het moment dat zo’n situatie zich voordoet.
Over de afzondering in november jl. licht verweerster toe dat klaagster symptomen had die o.a. horen bij Covid 19. Het beleid is dan dat een patiënt getest wordt en in afwachting van de uitslag in quarantaine moet. Dit duurt vaak ruim 24 uur, zeker in die periode was dat nog het geval. Er is dan sprake van kamerarrest. Verweerster geeft aan dat klaagster toen geen verzet heeft gepleegd.
De klachtencommissie vraagt aan klaagster of zij dit kan beamen. Klaagster kan zich niet herinneren of zij het toen eens was met dat kamerarrest. Wel vindt ze het vreemd dat anderen wel van hun kamer mochten. Hoe kan dat dan? Op een vraag van de commissie of klaagster behoefte heeft aan een betere uitleg bij dit soort situaties antwoordt klaagster dat ze er wel een beetje aan gewend is dat het zo gaat.
De commissie vraagt of de rolstoel op een andere plek in de kamer geplaatst kan worden zodat klaagster wat makkelijker zelfstandig uit bed kan komen. Verweerster geeft aan dat dit mogelijk is. Er wordt momenteel gewerkt met klaagster aan de transfer naar de rolstoel. Dit is ingewikkeld omdat klaagster, waarschijnlijk uit angst, niet in staat is om de adviezen van behandelaren op te volgen. Klaagster heeft haar eigen gedachten over hoe de rolstoel zou moeten staan.
De commissie vraagt of behandelaren op andere mogelijkheden hadden moeten terugvallen als klaagster niet rolstoelafhankelijk was geweest. Verweerster beaamt dit. Dan was er waarschijnlijk gekozen voor een ruimte die afgesloten kon worden. Het is nu eenvoudiger om klaagster naar haar kamer te brengen. Anders had dit met meerdere medewerkers moeten gebeuren. Verweerster benadrukt dat het meer gaat over het brengen naar de kamer dan om het daar blijven. Omdat het brengen minder intensief is, is de vervolgstap ook makkelijker.
Tijdens het kamerarrest in november is de bel van klaagster ingenomen nadat zij daar onevenredig veel gebruik van maakte. Verweerster geeft aan dat het beleid is dat de bel in nachtelijke uren alleen gebruik mag worden voor noodzakelijke dingen. Het is een soort alarmbel. Bij bovenmatig gebruikt krijgt een patiënt eerst een waarschuwing. Vervolgens kan de bel ingenomen worden. Beleid is dan dat er vaker fysiek gecontroleerd wordt of het goed gaat met een patiënt. Verweerster was die dagen niet aanwezig op de afdeling en heeft geen navraag kunnen doen of dit ook zo uitgevoerd is. Op vragen van de commissie licht verweerster toe dat er tijdens die controles gebruik wordt gemaakt van een raampje bij de deur van de kamer. Er is geen camera en om de nachtrust van de patiënt en medebewoners te stimuleren gaat een medewerker ook niet naar binnen als alles rustig is.
De advocaat van klaagster merkt op dat hij dit een akelige situatie vindt. Als de bel wordt afgezet heeft klaagster het gevoel dat ze is afgesloten van de buitenwereld. Haar advocaat heeft van klaagster begrepen dat ze dan soms angstig is. Klaagster ervaart grote fysieke problemen die ook deze klinische opname nodig maken. Dan kan er ook een hele levensbedreigende situatie ontstaan. Het zou geruststellend voor klaagster zijn als ze merkt dat er een controle is. Het is van belang dat er dan even contact gemaakt wordt. Op een vraag van de commissie hierover aan klaagster antwoordt zij ontkennend. ‘Ik ben een slechte slaper. Als ik dan lekker slaap komen ze me weer wakker maken’.
Verweerster biedt aan de situatie rond de bel wat explicieter op te nemen in het behandelplan van klaagster. Zij meldt dat er in het team veel discussie is geweest over het uitzetten van de bel vanwege de fysieke conditie van klaagster.
Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie
Nu de klachten die ter beslissing aan de commissie voorliggen zijn gebaseerd op artikel 10:3 zijn de klachten ontvankelijk en is de commissie bevoegd hier kennis van te nemen.
Gronden en bevindingen van de Commissie
Klager heeft gebruik gemaakt van de wettelijke bevoegdheid om op grond van artikel 10:3 Wvggz klachten in te dienen met betrekking tot de beslissingen van verweerster in het kader van de verleende verplichte zorg. De klachtencommissie zal zich uitspreken over deze klachten en de beslissing van de verweerster.
De commissie zal eerst beoordelen of voldaan is aan de formele procedurele vereisten. Op grond van Artikel 8.9 van de Wvggz is bepaald dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging, een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt nadat hij:
1) zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
2) met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd en
3) voor zover hij geen psychiater is hierover overeenstemming is bereikt met de geneesheer- directeur. De zorgverantwoordelijke dient de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op schrift te stellen en van een schriftelijke motivering te voorzien. De geneesheer-directeur geeft betrokkene, vertegenwoordiger en de advocaat een afschrift van de beslissing en stelt hen schriftelijk in kennis van de klachtwaardigheid van de beslissing en de mogelijkheid van advies en bijstand door de patiëntenvertrouwenspersoon en de familievertrouwenspersoon.
Hieruit blijkt naar het oordeel van de commissie dat voldaan is aan de vereisten van artikel 8:9 leden 1, 2 en 3 Wvggz.
De commissie zal nu de materiële vereisten beoordelen.
Op grond van artikel 2:1 Wvggz worden bij onder meer de uitvoering van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of zorgmachtiging van de verplichte zorg de proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid beoordeeld.
Op grond van artikel 3:3 Wvggz kan, indien het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis, niet zijnde een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, leidt tot ernstig nadeel als uiterste middel verplichte zorg worden verleend indien:
- er geen mogelijkheden zijn voor zorg op basis van vrijwilligheid;
- er voor betrokkene geen minder bezwarende alternatieven met het beoogde effect zijn;
- het verlenen van verplichte zorg, gelet op het beoogde doel van verplichte zorg evenredig is en
- redelijkerwijs te verwachten is dat het verlenen van verplichte zorg effectief
De beoogde doelen van verplichte zorg staan in artikel 3:4 Wvggz. Op grond daarvan kan verplichte zorg worden verleend om:
- een crisissituatie af te wenden;
- ernstig nadeel af te wenden;
- de geestelijke gezondheid van betrokkene te stabiliseren;
- de geestelijke gezondheid van betrokkene dusdanig te herstellen dat hij zijn autonomie zoveel mogelijk herwint, of
- het stabiliseren of herstellen van de fysieke gezondheid van betrokkene in het geval diens gedrag als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel
Overwegingen:
Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of hun lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen te worden omkleed. Daarom worden er zowel juridische als medische eisen gesteld aan het mogen toepassen van de verplichte zorg. Op juridisch gebied moet de verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan bepaalde voorschriften. Wat betreft de formele aspecten van de verplichte zorg stelt de commissie vast dat deze voldoen aan de wettelijke vereisten.
Verplichte zorg is een uiterste remedie. Als verplichte zorg noodzakelijk is moet gekozen worden voor de minst ingrijpende vorm en zo kort mogelijk. Verplichte zorg moet voldoen aan de uitgangspunten van ernstig nadeel, subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en veiligheid.
In de verleende zorgmachtiging is aangegeven welke vormen van zorg toegepast mogen worden.
De vorm van verplichte zorg die bij deze klachten centraal staat is het beperken van de bewegingsvrijheid en het insluiten van betrokkene in het bijzonder.
Gelet op de ingebrachte stukken en de behandeling ter hoorzitting komt de klachtencommissie hierbij tot de volgende overwegingen.
Klacht 1: Wijze toepassen verplichte zorg
De commissie overweegt met betrekking tot de materiële vereisten het volgende:
ernstig nadeel
De noodzaak om tot verplichte zorg en in het bijzonder tot het beperken van bewegingsvrijheid/ insluiten van klaagster over te gaan is het ernstige nadeel dat door deze vorm van verplichte zorg wordt afgewend. Het nadeel is de ontwrichtende werking die het gedrag van klaagster heeft op andere cliënten op de afdeling waardoor er escalaties kunnen plaatsvinden. Het gedrag dat de klaagster op dat moment vertoont komt voort uit haar psychiatrisch ziektebeeld.
proportionaliteit
Met betrekking tot de proportionaliteit van het verlenen van verplichte zorg merkt de commissie op dat deze insluiting ook noodzakelijk is gezien het doel van het verlenen van de verplichte zorg, namelijk ernstig nadeel af te wenden voor klaagster en haar door de stoornis, bedreigde of aangetaste fysieke gezondheid te stabiliseren of te herstellen. De fysieke gezondheid wordt in grote mate beïnvloed door haar psychiatrische stoornis.
subsidiariteit
Het is de commissie gebleken dat er, op het moment dat klaagster gedrag vertoont dat aanleiding geeft tot het verlenen van verplichte zorg, geen alternatieven voorhanden zijn om het nadeel af te wenden anders dan het geven van een mondelinge waarschuwing aan klaagster (die al dan niet effect heeft). Er wordt overigens niet eerder overgegaan tot verlenen van verplichte zorg nadat er een mondelinge waarschuwing is gegeven.
veiligheid
De verplichte zorg wordt alleen dan toegepast wanneer veiligheid van klaagster en/of anderen in het geding is en de oorzaak daarvan gelegen is in de psychische gesteldheid van klaagster.
doelmatigheid/ effectiviteit
De commissie heeft de overtuiging dat er situaties kunnen ontstaan waarbij de verplichte zorg in de vorm van beperken van bewegingsvrijheid en/of insluiting noodzakelijk is om groepsontwrichting en escalatie op de afdeling te voorkomen. Deze situaties hebben ook een negatieve invloed op de fysieke en psychische gezondheidstoestand van klaagster.
Het is de commissie duidelijk geworden welke afwegingen in deze worden gemaakt en waarom deze afwegingen worden gemaakt. Er wordt zorgvuldigheid betracht wanneer men overgaat op het verlenen van verplichte zorg en met name betreffende beperking van bewegingsvrijheid en insluiting constateert de commissie geen disproportioneel handelen.
Ook al realiseert de commissie zich dat een insluiting of beperking van bewegingsvrijheid voor klaagster als zeer ingrijpend en zelfs als werkelijke opsluiting wordt ervaren omdat zij zich moeilijk zelfstandig kan verplaatsen, is het de commissie gebleken dat bij de beslissing om klaagster verplichte zorg te verlenen zorgvuldigheid wordt betracht en gekeken wordt of er andere mogelijkheden zijn om het nadeel af te wenden.
Het is de commissie uit bestudering van de stukken en het besprokene ter zitting gebleken dat het verlenen van de verplichte zorg en in het bijzonder de insluiting niet zonder zwaarwegende redenen wordt toegepast. Ook is er volgens de commissie geen sprake van dat de verplichte zorg willekeurig wordt verleend.
De commissie merkt op dat het gevoel van klaagster dat zij ervaart ten aanzien van betrachte willekeur bij het verlenen van de verplichte zorg verminderd zou kunnen worden door betere communicatie met haar op dat moment en door meer toelichting en uitleg te geven bij het geven van de verplichte zorg zoals insluiting en het beperken van vrijheden. Ter zitting is ook door verweerster aangegeven dat er nog meer energie van het zorgpersoneel in de communicatie met klaagster kan worden gestoken tijdens die incidenten en er heldere uitleg gegeven moet worden over het hoe en waarom van de toepassing van de verplichte zorg op dat moment, bijvoorbeeld waarom bepaalde controles plaatsvinden en waarom er op bepaalde de momenten insluiting plaatsvindt. Die uitleg en toelichting dient ook al te worden gegeven voorafgaande aan de verschillende stadia die optreden in de aanloop tot de feitelijke beperking van bewegingsvrijheid/insluiting
Klacht 2. Insluiting op 26/27 november 2020
De commissie overweegt met betrekking tot de materiële vereisten het volgende:
ernstig nadeel
Het ernstig nadeel dat afgewend moet worden in deze casus is de verspreiding van het levensgevaarlijke en besmettelijke Covid-19 virus. Daarom is tot insluiting van klaagster besloten op 26/27 november nadat er een coronatest bij klaagster was afgenomen omdat klaagster last had van keelklachten en milde verkoudheidsverschijnselen. Dit is gedaan ter bescherming van haar eigen gezondheid en de gezondheid van anderen.
proportionaliteit
Met betrekking tot de proportionaliteit van de insluiting merkt de commissie op dat deze insluiting ook noodzakelijk is gezien het doel van het verlenen van de verplichte zorg, namelijk het afwenden van ernstig nadeel voor klaagster en haar door de stoornis, bedreigde of aangetaste fysieke gezondheid te stabiliseren of te herstellen. Ze is zeer kwetsbaar en een Covid-19 besmetting dient te worden voorkomen.
doelmatigheid/effectiviteit
Beperking van bewegingsvrijheid/insluiting is een maatregel die in grote mate vergeleken kan worden met de quarantaine regels die op dit moment wereldwijd worden gehanteerd om de verspreiding van het virus tegen te gaan. Dit is niet dus niet alleen in intramurale instellingen maar ook daarbuiten een reeds aanvaard middel dat ingezet wordt (bij afwezigheid van andere oplossingen) waarbij gezegd moet worden dat het in die situatie wel verplicht wordt gesteld maar niet afgedwongen kan worden, terwijl dit in de situatie van klaagster natuurlijk wel het geval kan zijn.
veiligheid
De gegeven verplichte zorg op dat moment in de vorm van insluiten was er op gericht om de veiligheid van klaagster en anderen te waarborgen vanwege het levensgevaarlijke Covid-19 virus.
subsidiariteit
De beslissing om af te zonderen/in te sluiten in dit specifieke geval is gemaakt op basis van het Covid-19 protocol dat instellingsbreed en ook op de afdeling wordt gehanteerd. Dit protocol schrijft voor dat degene die een test heeft ondergaan 24 uur in afzondering van anderen moet verblijven nadat de test is afgenomen. Dat is een regel die niet vervangen of opzijgezet kan worden. Toen de test werd afgenomen heeft klaagster geen bezwaar gemaakt tegen de afzondering en geen verzet getoond. In casu hield dat in dat klaagster werd ingesloten op haar kamer en daar moest blijven. Er is formeel procedureel goed gehandeld door het personeel. Het protocol is leidend in deze en er zijn geen andere mogelijkheden dan quarantaine/insluiting om aan het protocol te voldoen en het eerder genoemde nadeel af te wenden.
De commissie merkt op dat als er verzet was geweest de insluiting dan als dwang zou zijn geregistreerd. Er was nu geen verzet. Klaagster stemde toe en is vrijwillig in afzondering gegaan. Toen bleek dat de testuitslag van klaagster negatief was is de insluiting meteen opgeheven.
Met betrekking tot het verwijderen van de bel in die bewuste nacht waarmee klaagster de verzorging kan waarschuwen overweegt de commissie het volgende:
Doordat de bel die nacht veelvuldig werd gebruikt door klaagster en op die manier tot onrust kon leiden en een verstoring van de nachtrust van allen op de afdeling, hetgeen de zorg voor andere cliënten in gevaar zou brengen, is besloten om de bel in te nemen. Conform protocol wordt er in dat geval in de nacht extra gecontroleerd (raamcontrole). Dat is deze nacht ook gedaan wat blijkt uit de stukken. Ter zitting wordt opgemerkt dat de controle voor klaagster vanwege haar fysieke toestand zeer belangrijk is en wellicht gewenst dat er daadwerkelijk op de kamer controle plaatsvindt. In deze situatie besefte klaagster niet goed wat er aan de hand was en was angstig. In een dergelijke situatie lijkt het de commissie raadzaam om bepaalde handelingen uitgebreider te communiceren al heeft de commissie begrip voor de wens van de verzorging niet teveel in te willen grijpen in het nachtritme van klaagster.
Uitspraak
De klachtencommissie verklaart de klacht met betrekking tot willekeurige beperking vrijheden ongegrond
De klachtencommissie verklaart de klacht met betrekking tot de insluiting op 26/27 november 2020 ongegrond
Beroep
Tegen deze beslissing staat beroep open bij de rechtbank tot zes weken na bekendmaking.
Aldus besloten te [locatie], 17 december 2020
namens de Wvggz klachtencommissie,
i/o
[voorzitter]
(plv.) Voorzitter Wvggz Klachtencommissie
Aantal bladzijden: 8
